（会員）

　会員は本会の目的に賛同するもので、以下の項に掲げる。
　　　１　正会員　研究者、医療従事者、それ以外でも当会の目的に賛同する個人
　　　２　学生会員
　　　３　賛助会員　本会の目的に賛同し、支援いただける団体

（入会）
　　　　　　　　　　　　　　　　　

会員になろうとする者または団体は、所定の入会申込書を事務局に提出し、世話人会の審査・承認を得て　入会となる。

（会費）

会員は別に定める会費を納入しなければならない。

　正会員　5000円　　　　　学生会員　1000円　　　　賛助会員　50000円
　

（資格の喪失）
　会員は、次に掲げる事由により、その資格を失う。
　１　退会の申し出
　２　死亡
　３　会費の滞納(2年以上)
　４　除名

 

白斑研究会　入会申込書（下記の入会申込書をコピーしてご記入の上、事務局宛てにメール添付してください。結果は世話人会の決定後お伝えいたします。

 

＊名前
※外国人の方はローマ字でご入力ください

姓
名

＊名前(ﾌﾘｶﾞﾅ)
※外国人の方はローマ字でご入力ください

姓
名

＊名前(ローマ字)

姓
名

＊メールアドレス

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＊メールアドレス確認


＊生年月日

西暦　　　　　年　　　　月　　　　日


＊性別

＊連絡先

勤務先

＊勤務先：名称

＊所属部署

役職

＊勤務先種類


＊勤務先住所：郵便番号

＊都道府県

＊区市町村

　番地

　建物名称

＊ＴＥＬ

　内線

ＦＡＸ

ＵＲＬ

＊自宅住所：郵便番号

＊都道府県

＊区市町村

　番地

　建物名称

＊ＴＥＬ１

ＴＥＬ２

ＦＡＸ

＊学歴：出身校名(大学)

＊卒業年（西暦）
1980年

学歴：出身校名(院)

修了年（西暦）


専門分野